Stephan Wetzels
Denken en Zijn

Reflectie, openheid en zelfkritiek als papieren wapen: medisch specialisten nemen verantwoordelijkheid?

Reflectie, openheid en zelfkritiek als papieren wapen: medisch specialisten nemen verantwoordelijkheid?
Een polemikon

Medisch specialisten in ziekenhuizen moeten elkaar jaarlijks binnen hun maatschap beoordelen over hun functioneren, staat er te lezen in de Volkskrant. “Artsen moeten met elkaar in gesprek en er moet een cultuur van openheid komen.”

Dat lijkt een geval van ‘wij van WC-eend controleren telkens de kwaliteit van WC-eend’, maar gelukkig ligt er ook nog een plan aan ten grondslag opgesteld door de Orde van Medisch Specialisten dat een bredere vorm van controle op de kwaliteit van artsen voorstelt.

Wie echter een blik werpt op het 30 pagina’s tellend rapport getiteld Optimaal functioneren van Medisch Specialisten ontdekt al spoedig dat het veel mooie woorden bevat en vol staat met prachtige aanbevelingen, maar dat het werkelijke probleem eigenlijk niet wordt benoemd: de absurde druk en prestatiedrang die het medische beroep met zich meedraagt. Niet alleen heeft de samenleving bij monde van politiek, burger en media de medische wereld constant onder een vergrootglas en bestaat er binnen de medische orde een stevig gefundeerde cultuur van top-down denken, daarnaast is er ook nog eens de medisch ethische belasting, het structurele tijd- en middelengebrek en de gigantische bureaucratie waarmee artsen te kampen hebben.

Er wordt eenvoudig gepleit in het rapport voor een ‘open cultuur’. Maar een cultuur die noodzakelijk hiërarchisch is, waarbij bijvoorbeeld in een ziekenhuis een professor aan het roer staat, gepromoveerde medisch specialisten verschillende artsen onder zich hebben, waar ANIOS hopen op een schaarse AIOS-plek en zich met veel ellebogenwerk staande moeten houden tussen constante interne en externe competitiedrang die er heerst, is het niet eenvoudig om daar even een open cultuur van te maken. Sterker nog, de overlevingscultuur de buitengewone werkdruk en de cultuur van elkaar beschermen om jezelf staande te houden, begint juist al op de onderste treden van het medisch specialisme, en wordt om het zo te zeggen met de paplepel ingegoten.

De constante roep op de noodzaak van reflectie in het rapport is vanzelfsprekend verantwoord te noemen, evenals het levenslang leren opendeuren-devies. Medisch specialisten moeten deelnemen aan methoden van reflectie en ze moeten elkaar gaan aanspreken wanneer er sprake is van’ minder optimaal functioneren’. De werkgroep stelt dat ze zich realiseert dat ‘het tot wasdom komen van deze betrekkelijk nieuwe vormen van gestructureerde zelfreflectie tijd kost, maar wijst er op dat alleen een actieve opstelling van artsen en een stimulerende omgeving in deze de introductie van de diverse instrumenten kan bespoedigen.’

Ook dit lijkt weer een miskenning van het werkelijke probleem, niet zozeer dat zelfreflectie en reflectie tijd kosten, maar dat er simpelweg geen tijd en ruimte is, zolang de werkdruk en de overlevingscultuur een noodzakelijk onderdeel vormen van de medische realiteit. Want wat verstaat men onder reflectie wanneer men bijvoorbeeld als huisarts 10 minuten de tijd heeft voor een patiënt? Want wat verstaat men onder reflectie als men als gynaecoloog nog geen twintig minuten heeft voor een slechtnieuwsgesprek, omdat het volgende slechtnieuwsgesprek zich in de wachtkamer al aandient?

Want hoeveel tijd voor bezinning en reflectie moet je uittrekken wanneer je dag in dag uit als longarts te maken hebt met patiënten die je moet mededelen dat ze niet meer zo lang te leven hebben? Of is het dan zo dat je een schild ontwikkelt, dat je je noodzakelijkerwijs moet afschermen, indekken en moet omringen met collega’s die je steunen en ondersteunen – niet alleen in specifieke gevallen, maar kost wat kost? Als dat het geval is, dan is het moeilijk om daar doorheen te breken en kan men ook niet verwachten dat er zomaar doorheen gebroken kan worden.

Het gevaar bestaat nu dat artsen de nieuwe roep tot verbetering van hun kwaliteit als het zoveelste bureaucratische speeltje zien in antwoord op de berichten in de media van medische missers. Een veilige omgeving waarin men elkaar aanspreekt op minder optimaal functioneren en elkaar ondersteunt, is ongetwijfeld een betere waarborg voor de kwaliteit van zorg dan een omgeving waarin angst bestaat voor juridische gevolgen van meldingen door medische missers. Maar ik geloof niet dat het de juridische gevolgen alleen zijn die een gevaar zijn voor de veilige omgeving, maar het risico van uitsluiting of buitensluiting door collega’s wanneer men kritisch is en lastige vragen stelt. Ook hier wordt in het rapport weer heel eenvoudig opgemerkt dat ‘een verdere cultuurverandering in de zorginstelling en bij medisch specialisten kan bijdragen aan het scheppen van die veilige leeromgeving’. Het lijkt welhaast of cultuurverandering een zaak is van enkele maanden, in plaats van enkele decennia, nog los van de al eerder door mij genoemde noodzakelijke cultuuraspecten die inherent verbonden zijn met het beroep.

Het bijhouden van reflectiedossiers, het ontwerpen van persoonlijke ontwikkelingsplannen en het voeren van ‘open gesprekken’ in een ‘open cultuur’, zijn verder niet meer dan een logisch instrumentarium dat in iedere organisatie niet zou misstaan als papieren grondslag voor kwaliteit. In de praktijk brengt dit soort bureaucratie echter nog meer druk en tijdsinvestering met zich mee, want de prangende ogen van de collega’s die gaan meekijken (en wie al niet meer) naar je functioneren is de zoveelste stressverhogende factor binnen het beroep, nog los van de hoeveelheid administratie die dit met zich gaat meebrengen. “Heb je al voldaan aan je reflectierapportagedossier? Mocht er iemand namelijk straks een uitglijder maken, dan kunnen we op zijn minst verwijzen naar het feit dat iedereen zo een dossier heeft bijgehouden”. En tenslotte, hoe kan men voorkomen dat juist binnen een gesloten groep instrumenten van reflectie niet tegen een vervelende collega in plaats van een niet functionerende collega worden ingezet?

Het is niet gezegd dat leren en reflecteren geen nuttige bezigheden zijn, integendeel, maar het vergaand formaliseren daarvan, draagt naar mijn idee niet bij aan een algeheel beter klimaat binnen de medische orde. De incidenten en de medische missers zoals ze nu tot ons komen, die zullen er absoluut niet mee verdwijnen, evenals de druk niet minder zal worden –  eerder meer.

Niemand kan tegen de inhoud van het rapport zijn, want dat bevat louter mooie opvattingen, maar zolang medici te maken hebben met leven en dood, noodzakelijke hiërarchie en ellebogenwerk, structureel tijdsgebrek voor persoonlijke verhalen van patiënten, uren aan administratie, noodzakelijke promotie om überhaupt in opleiding te komen en de media die te allen tijde in de nek blijven hijgen, moet niet de illusie worden gewekt dat met een vrolijk en quasi zelfkritisch rapport de cultuur wezenlijk kan en zal veranderen.

Een kort pleidooi tegen het belasten van artsen in opleiding tot specialist (AIOS)

‘De medisch-specialistische vervolgopleidingen moeten korter, een AIOS moet een eigen bijdrage betalen en alle opleidingsziekenhuizen krijgen een gelijke vergoeding. Met enkele ingrijpende voorstellen wil een ambtelijke werkgroep voor meer dan 400 miljoen bezuinigen op de universitair medische centra…’

De hoeveelheid zotte bezuinigingsvoorstellen is onderhand niet meer te overzien. Links en rechts wordt op alles gekort wat van overheidswege beweegt. Nu heeft een ambtenarencommissie (beschermd onder het principe van de gezichtsloze bureaucratie)de artsen in opleiding tot specialist (AIOS) in het vizier gekregen. Bij goedkeuring in de Tweede Kamer zou het leiden tot een plan dat grofweg jaarlijks € 13.400 bruto weg harkt bij deze zorgmensen. Een laffe bezuiniging en wel om verschillende redenen die ik hier kort uiteen zal zetten.

Wat opvalt, is dat stoere bezuinigingsplannen steeds vaker worden losgelaten op groepen die relatief op weinig steun van de samenleving kunnen rekenen. Kom je bijvoorbeeld aan reiskosten, dan komt de samenleving in het geweer, omdat dit in de breedte vele mensen treft en de onredelijkheid ervan direct zichtbaar is.

Bij het belasten van artsen in opleiding ligt dat anders. Voor een patiënt (of een gemiddelde burger) is een “AIOS” immers een abstract begrip en gewoon een ‘dokter’. Daarnaast roept het begrip ‘arts’, ‘medisch specialist’ en zelfs ’dokter’ een grote hoeveelheid vooroordelen op omtrent het te verwachten salaris en toekomstperspectief bij mensen zonder verstand van zaken of inzicht in het medische landschap (i.e. ‘twee ton per jaar’, ‘veredelde beroepsopleiding’, etc.). Wat dat betreft hoeft deze beroepsgroep op weinig steun te rekenen vanuit de maatschappij en zal het vanuit de georganiseerde specialisten (in opleiding) zelf moeten komen.

Maar helaas heeft niet alleen de burger een beperkt en vertekend beeld van een AIOS. Gelet op wat via reguliere media bekend is van wat de ambtenaren hebben voorgesteld, lijkt het erop dat deze commissie zelf een zeer onvolledig en onzorgvuldig beeld heeft van een A(N)IOS. Het inmiddels veel geciteerde argument dat artsen ‘op termijn’ met hun salaris de ingeleverde bijdrage van € 80.000 ruimschoots terugverdienen is daar een voorbeeld van.

Op de eerste plaats moet het salaris worden afgezet tegen genoten opleiding. De reguliere opleiding tot basisarts leidt over het algemeen tot een gemiddelde studieschuld van ongeveer € 14.000, die gewoon moet worden afgelost. Het salaris wat als basisarts kan worden verdiend is hooguit gemiddeld te noemen. Daarbij vergeet ik voor het gemak de gratis geleverde zorg in de coschappen. Na het geploeter als assistent niet in opleiding tot specialist (waarbij het salaris omgerekend in gewerkte uren mager is te noemen) is een moeizaam verkregen specialistenplek geen speciale verworvenheid, maar een maatschappelijke noodzaak. Het salaris wat daarvoor staat is in verhouding tot gewerkte uren hooguit modaal. Wie verder leeft met het idee dat het gehele traject een veredelde hbo-studie betreft, zou eens een handboek carbohydrate chemie of moleculaire pathologie van gynaecologische carcinomen ter hand moeten nemen. Dat een specialist in opleiding een uitzonderingspositie zou innemen ten opzichte van andere academici (die niet tot hun 36e hoeven te wachten om aardig te gaan verdienen en gemiddeld vier opleidingsjaren in de schaal leggen), lijkt niet onderbouwd.

Op de tweede plaats Van een AIOS blijft weinig meer over...moet het salaris worden afgezet tegen gewerkte uren. Bij een vastgesteld ANIOS/AIOS-salaris (dat schippert rond de € 2.959,- tot € 4.598 bruto, waarbij € 4598 pas na een tiental jaar wordt bereikt), wordt meestal uitgegaan van een 36-urige werkweek. Iedereen die het arbeidsethos van het (academische) ziekenhuis echter een beetje kent, weet dat 60 tot 70 uren per week werken, in onregelmatige diensten (nacht, weekenden, kerst, Pasen, etc.) geen uitzondering zijn. Desondanks blijft de 36-urige werkweek het uitgangspunt van het salaris. Dat dergelijke absurde uren worden gedraaid en op de een of andere manier zijn geaccepteerd, wijt ik aan de specifieke gesloten cultuur die de medische wereld kenmerkt. Desalniettemin, omgerekend komt de gemiddelde AIOS niet boven het salaris uit van een vuilnisman (niets ten nadelen daarvan). Dat bovendien naast de reguliere geneeskundige werkzaamheden vaak nog een proefschrift wordt verlangd (om in opleiding te komen), laat ik hier buiten beschouwing evenals de moeilijkheid om überhaupt in opleiding te komen. Als specialist tenslotte, wordt vanzelfsprekend de geïnvesteerde opleidingstijd beloond (vanuit een samenleving verlangt), maar die is in vergelijking niet navenant- zeker niet als men ook hier weer het werkelijk aantal gewerkte uren afzet tegen het verkregen salaris.

Dat brengt me bij het laatste punt. Het salaris afgezet tegen werkomstandigheden.

Waar een patiënt slechts een vriendelijke arts ontmoet, schuilt daarachter een concrete realiteit van een buitengewone maatschappelijke en ethische verantwoordelijkheid. We spreken hier dus over een buitengewoon collectief goed dat buitengewone solidariteit verlangd. De dagelijkse confrontatie met leven en dood bijvoorbeeld, is niet alleen psychisch een zware belasting (die op zich al een exceptionele professionaliteit vereist en rechtvaardigt), maar is ook een praxis die maar weinigen werkelijk vatten. Complexe ethische dilemma’s, ingewikkelde intermenselijke communicatie en levensbepalende beslissingen die velen hooguit kennen van filosofische boeken, zijn in de medische praktijk aan de orde van de dag.

Daarnaast zijn we aangekomen op een punt dat een samenleving zorg als verworvenheid is gaan beschouwen en op grond daarvan steeds meer eist van een specialist. De patiënt is kritischer, zelfbewuster en gaat meer dan ooit tevoren uit van zijn rechten. Daarmee kent het werk van de (kwetsbare) arts niet alleen een verantwoordelijkheid die met weinig academische opleidingen is te vergelijken, maar ligt tevens zijn handelen permanent onder een loep. Ook hier laat ik een en ander buiten beschouwing, zoals de bekende dilemma’s omtrent carrière en gezin of het verhuizen van Enschede via Amsterdam naar Groningen of Maastricht voor een opleidingsplek…

Bezuinigen is noodzaak en iedere groep waarop bezuinigd wordt heeft zijn eigen (legitieme) bezwaren. Dat wordt hier niet miskend. Maar de argumenten die ik hier in een notendop heb aangedragen en die met vele voorbeelden zouden kunnen worden aangevuld, maken dat het hier om een groep gaat waarbij het niet alleen ongewenst is dat die extra belast wordt (want natuurlijk wordt de kwaliteit er niet beter van), maar ook onrechtvaardig (het salarisargument snijdt geen hout).

De samenleving zou dit alles in acht genomen zich meer moeten laten gelden voor deze groep en zich minder moeten laten leiden door vooroordelen. Zolang een redelijke en overtuigende onderbouwing van deze maatregel uitblijft, kunnen de specialisten in opleiding rekenen op mijn sympathie.

Abonneren


 

Verschenen

Copyright 2017 Stephan Wetzels © All Rights on texts Reserved